Cosa è lo strabismo

Alterazioni della motilità oculare

Per strabismo si intende una difetto di parallelismo degli assi visivi, per ci i due occhi non guardano contemporaneamente nella stessa direzione o lo stesso ogetto ma si torcono a guardare in senso diverso.
Le nostre capacità visive sono determinate da due sistemi distinti ma strettamente interdipendenti l'uno all'altro: il sistema sensoriale ed il sistema motorio. Il primo sistema è formato dalla retina, dal nervo ottico, dalle vie e dalle radiazioni ottiche, dalla corteccia occipitale e da tutte le vie nervose che trasmettono gli impulsi elettrici dalla retina al cervello che a sua volta trasforma in immagini. La retina, la più interna delle tre tuniche costituenti l'occhio è formata da tessuto nervoso, definita "cervello fuori dalla massa cranica". In tale struttura avviene la trasformazione dello stimolo luminoso in stimolo elettrico che verrà trasmesso al cervello. ll secondo sistema, quello motorio, è costituito da muscoli esterni ed interni al bulbo oculare. I muscoli esterni muovono l'occhio nelle varie direzioni di sguardo, quelli interni permettono la messa a fuoco delle immagini e la variazione di diametro del forame pupillare.

L'occhio viene mosso in tutte le direzioni possibili grazie all'azione di sei muscoli quattro retti e due obliqui. I quattro muscoli retti nascono all'apice dell'orbita e arrivano al bulbo seguendo una traiettoria diritta; sono denominati in base alla posizione di attacco sulla sclera retto superiore, retto inferiore, retto interno e retto esterno. Sul bulbo oculare si inseriscono anche due muscoli obliqui - obliquo superiore e obliquo inferiore -così chiamati per la loro particolare traiettoria all'interno dell'orbita.
Poiché gli occhi si muovono sempre insieme, quando si attiva un muscolo di un occhio contemporaneamente si attiva un determinato muscolo dell'altro occhio che viene chiamato antagonista controlaterale. Se per esempio si vuole guardare verso destra si contraggono simultaneamente il muscolo retto interno dell'occhio sinistro e il muscolo retto esterno dell'occhio destro.

Il sistema motorio è condizionato da quello sensoriale che gli trasmette le necessarie informazioni per correggere sia la messa a fuoco sia la posizione dei bulbi oculari, in modo tale che l'oggetto sotto osservazione sia sempre fissato dalla fovea (l'area retinica responsabile dell'acutezza visiva) dei due occhi. Allo stesso tempo il sistema sensoriale può svolgere le sue funzioni solo a condizione che il sistema motorio operi correttamente.

Visione binoculare
La visione binoculare è quel meccanismo sensoriale che consente, guardando con due occhi, di vedere sempre una sola immagine. Una perfetta collaborazione dei muscoli fa sì che gli occhi siano sempre allineati tra loro. In condizioni normali gli assi visivi, ossia le linee immaginarie che uniscono l'oggetto con le fovee, convergono su un unico punto. Il cervello riceve così l'immagine di un oggetto, da parte di ciascun occhio, e le fonde in un'unica immagine; tale capacità viene chiamata Fusione.

La fusione funziona solo se le immagini inviate al cervello provengono da punti retinici corrispondenti e se sono più o meno uguali per dimensioni e nitidezza. Il cervello, nonostante una notevole capacità di adattamento, non riesce a fondere immagini troppo dissimili per grandezza tra loro; infatti il limite teorico è di circa 4 diottrie, ossia tra un occhio e l'altro il difetto refrattivo non deve essere maggiore di 4 Diottrie pena la non fusione delle immagini. Tra i due occhi, però, esiste una certa distanza: quindi uno stesso oggetto viene visto da due angolazioni lievemente differenti, per cui le due immagini cadono su due punti retinici non esattamente corrispondenti. Questa lieve discrepanza favorisce quello che è considerato il massimo grado della visione ovvero la stereopsi. Con questo termine si indica la capacità del sistema visivo di percepire in tridimensione cioè avere il senso della profondità. Un bambino privo di stereopsi, ad esempio, avrà difficoltà a versare dell'acqua in un bicchiere poiché non riesce a localizzare nello spazio l'esatta posizione del bicchiere.

Stereopsi
Si percepisce una sola immagine non solo quando si guarda diritto davanti a se, ma anche quando si sposta lo sguardo nelle diverse direzioni; un meccanismo di coordinamento tra la funzione sensoriale e quella motoria permette di avere sempre una visione binoculare singola in tutte le direzioni dello sguardo.

Quando l'equilibrio tra le due funzioni viene per qualche motivo a mancare, le immagini stimolano punti retinici totalmente non corrispondenti e il cervello percepisce due immagini diverse per ciascun occhio senza riuscire a fonderle. In questo caso si crea diplopia ossia la visione doppia di uno stesso oggetto che viene percepito in due luoghi diversi, oppure si crea confusione cioè due oggetti diversi sono percepiti nello stesso luogo, infine e soprattutto nei bambini, si ha soppressione di uno dei due.

Il cervello percepisce immagini differenti ogni volta che si verifica un impedimento alla loro conduzione e cioè quando vi è un difetto refrattivo, opacità corneali, opacità del cristallino, ptosi palpebrali, nistagmo, strabismo, patologie legate alla retina o alle vie ottiche, ecc.

Lo strabismo
Lo strabismo può essere legato sia a difetti visivi che a patologie oculari piuttosto serie come:
- ereditarietà
- anomalie oculari (cataratta, ptosi, ecc.)
- difetti rifrattivi
- paresi di origine cerebrale
- paresi di uno dei muscoli oculari

Nel bambino lo strabismo può essere causato da difetti refrattivi non corretti, l'ipermetropia ad esempio determina frequentemente strabismo convergente.
Altra comune causa di strabismo è la visione ridotta in un occhio (ambliopia) che impedisce la normale collaborazione tra i due occhi, generando di solito uno strabismo divergente.
A volte lo strabismo compare fin dalla nascita (congenito) o nei primi mesi di vita e può non essere legato ad altre alterazioni oculari.
Anche nell'adulto si possono manifestare forme di strabismo da collegarsi a fenomeni di paresi dei muscoli oculomotori o addirittura si può evidenziare una forma di strabismo latente non più compensato

L'occhio deviato dallo strabismo porta al cervello un'immagine diversa rispetto a quella dell'occhio fissante perché la sua fovea fissa un oggetto differente, determinando così una fastidiosissima visione doppia.

Il cervello tende, quindi, ad escludere, o meglio, a sopprimere, le informazioni provenienti dall'occhio strabico perché creano confusione.

Se la soppressione è costante, l'occhio deviato non viene utilizzato e quindi, non sviluppa o perde l'acuità visiva, fino a generare un'ambliopia il cosiddetto “occhio pigro” ovvero una debolezza visiva per cui un occhio, sebbene anatomicamente normale, non è in grado di vedere bene nonostante la migliore correzione ottica tale fenomeno col tempo può diventare irreversibile.

L'ambliopia può insorgere anche in presenza di microstrabismo, cioè nel caso in qui l'angolo di deviazione è molto piccolo; in tal caso non si determina una visione doppia degli oggetti.

Nel bambino al di sotto dei sei anni, quanto più a lungo l'abitudine alla soppressione rimane ignorata, tanto più diventa difficile riportare alla normalità l'acutezza visiva dell'occhio strabico, anche se, come già accennato nell'introduzione, oggigiorno ci si può avvalere di tecniche riabilitative che permettono un buon recupero funzionale anche in età adulta.

La prevenzione dell'ambliopia è sicuramente il motivo più valido per un trattamento tempestivo del bambino strabico.

Nell'adulto invece, l'insorgenza di uno strabismo provoca una visione doppia in quanto il cervello, abituato ad utilizzare le immagini provenienti da entrambi gli occhi, non è in grado di eliminare l'immagine dell'occhio deviato.

Ambliopia
L'ambliopia, più comunemente nota come “ occhio pigro ”, è una condizione caratterizzata da una ridotta acuità ambliopiavisiva, in genere monolaterale, che può essere causata da diverse patologie oculari.
L'occhio ambliope viene spesso definito pigro perché non viene normalmente utilizzato dal cervello e quindi ha una capacità visiva che in realtà non sfrutta.
L'ambliopia si può verificare nello strabismo, in presenza di vizi refrattivi molto elevati oppure fortemente diversi tra i due occhi (anisometropia) e infine in presenza di ostacoli sull'asse visivo, (cataratta congenita, ptosi palpebrale, ecc.) che impediscono allo stimolo luminoso di arrivare sulla retina.

Tipi di strabismo
Lo strabismo, in base a ciò che si è detto, non è quindi solo un problema di carattere estetico, ma soprattutto funzionale. E' infatti un'alterazione della visione binoculare causata da una lesione dell'apparato oculo-motore; tale lesione che può essere di natura paralitica o di natura non paralitica.

Lo strabismo paralitico è dovuto ad un'inefficienza di un muscolo oculare in seguito a lesione nervosa, infiammatoria o traumatica. Cause di paresi possono essere dunque traumi cranici, malattie vascolari, malattie infettive, degenerative del sistema nervoso centrale e il diabete. Gli occhi possono apparire dritti o presentare una deviazione che si accentua nella posizione in cui dovrebbe agire il muscolo paralizzato. Ad esempio se si paralizza il muscolo retto esterno dell'occhio sinistro quando si tenterà di girare lo sguardo a sinistra apparirà un'evidente strabismo.
Il sintomo principale di uno strabismo paralitico è la diplopia, spesso accompagnata da vertigini, difficoltà di orientamento e tendenza ad inclinare la testa in senso opposto alla deviazione. immagine diplopia

Gli strabismi possono avere anche un'origine non paralitica cioè i muscoli, esaminati singolarmente, conservano la loro funzionalità. Fattori nervosi che regolano la funzionalità e il sinergismo dei vari muscoli si alterano provocando lo strabismo. Se quest'alterazione non è costante e si manifesta solo in determinate condizioni, si è in presenza di eteroforia o strabismo latente, se invece l'alterazione è ben visibile in qualsiasi condizione si è in presenza di eterotropia o strabismo concomitante manifesto.

Nell'eteroforia o strabismo latente la deviazione viene mantenuta latente dal meccanismo della fusione: la deviazione oculare è quindi evidente solo quando viene interrotta la fusione o quando viene a mancare lo sforzo che il soggetto deve compiere.

Per mantenere la fusione i sintomi sono legati allo sforzo e consistono in cefalea, stanchezza visiva che può accentuarsi nella visione da vicino, bruciore, fotofobia; talvolta si evidenzia l'inclinazione del capo e l'aggrottamento delle sopracciglia.

L'eterotropia o strabismo concomitante è una deviazione degli occhi non corretta dal meccanismo della fusione. In questo tipo di strabismo la deviazione è sempre presente e manifesta e l'angolo di deviazione non cambia ovunque si guardi.
A differenza dello strabismo paralitico, non è presente la diplopia perché il paziente riesce a eliminare l'immagine dell'occhio deviato (soppressione).

Esistono tre tipi di strabismo concomitante: accomodativo, tonico e misto.
Alla base dello strabismo accomodativo vi è un'alterazione del rapporto convergenza/accomodazione, generalmente causata da un'ipermetropia non corretta: il bambino ipermetrope tende a compensare il difetto di rifrazione accentuando l'accomodazione, scatenando così lo strabismo.

Alla base dello strabismo tonico l'alterazione del rapporto convergenza/accomodazione è, invece, a favore della convergenza che viene aumentata per un difetto innervazionale, muscolare o orbitario.

Nello strabismo misto coesistono sia la componente accomodativa sia quella tonica.

Lo strabismo concomitante non dà sintomi particolari in quanto intervengono meccanismi di compensazione diversi a seconda dell'età del paziente (soppressione, alternanza).

Terapia dello strabismo
L'occhio strabico resta quindi un occhio “pigro” (ambliope) che, se non curato per tempo, non riuscirà mai più a raggiungere una buona acuità visiva neppure con gli occhiali. Il metodo più semplice e diffuso è quello di fare in modo che venga utilizzato l'occhio ambliope mediante un'occlusione adeguata dell'occhio fissante. E' quindi importante sapere che un bambino affetto da strabismo deve essere curato il più precocemente possibile e che i migliori risultati si ottengono iniziando le adeguate terapie (occhiali ed occlusione) già a pochi mesi di vita.
Con l'occlusione si può solo garantire lo sviluppo visivo del singolo occhio ma non del sistema visivo e in particolare della binocularità. Infatti per far si che il cervello impari ad adoperare i due occhi e quindi a fondere deve ricevere contemporaneamente le immagini dai due occhi. Con l'occlusione difficilmente si avrà la visione binoculare e quindi la stereopsi. E ' necessario, quindi, che oltre al bendaggio venga seguito un programma riabilitativo che punti anche allo sviluppo del sistema visivo o non del singolo occhio.

Negli adulti non si corrono rischi di iposviluppo visivo, ma ci si scontra con il problema della diplopia che nella maggior parte dei casi, può essere risolta con una serie di interventi terapeutici che, graduati nel tempo, vanno dalla semplice occlusione dell'occhio deviato, all'uso di lenti prismatiche, all'utilizzo della tossina botulinica, fino ad un vero e proprio intervento chirurgico

La correzione chirurgica dello strabismo si può dividere essenzialmente in due categorie: chirurgia a scopo funzionale e chirurgia a scopo estetico.

La prima è ovviamente da preferire ma a condizione che venga eseguita nei tempi e con le metodiche giuste, cioè prima che si instaurino qui meccanismi antidiplopici che il cervello attua in presenza di strabismo. Nella quasi totalità dei casi è preceduta da un periodo di training in cui si “addestra” il bambino a sfruttare per la visione i due occhi contemporaneamente.

La chirurgia a scopo estetico è rivolta in genere a persone adulte o comunque al disopra dei 15-16 anni di età e lo scopo è appunto solo estetico; non si avrà quindi la pretesa di ristabilire una funzione visiva superiore. In questo tipo di chirurgia si deve mettere in conto la possibilità che un intervento corregga sì il problema estetico, ma induca anche ad una diplopia postoperatoria. Sarà compito dell'oculista e dell'ortottista attuare le metodiche diagnostiche più adeguate per prevenire tale inconveniente